Μπορεί κάποιος που δεν έχει καπνίσει ποτέ στη ζωή του να εκδηλώσει καρκίνο στον πνεύμονα. Και φυσικά όλοι έχουμε δει παππούδες με κίτρινο μουστάκι από τον καπνό του τσιγάρου, να ζουν μέχρι τα βαθιά γεράματα. Αυτές οι κατηγορίες όμως είναι οι εξαιρέσεις στον κανόνα και δυστυχώς από τις καθημερινές μας συνήθειες εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό και η υγεία μας.

Τα τελευταία χρόνια, όμως, εξηγεί μιλώντας στο Protagon η Αμάντα Ψυρρή, παθολόγος-ογκολόγος, αναπληρώτρια καθηγήτρια Ιατρικής του Πανεπιστημίου Αθηνών, οι καρκίνοι που εκδηλώνονται στον στοματοφάρυγγα μπορεί να οφείλονται στο στοματικό σεξ και λιγότερο στο κάπνισμα και αλκοόλ, όπως συνέβαινε μέχρι πρότινος.

Η κυρία Ψυρρή η οποία εξειδικεύτηκε στην Παθολογία και την Ογκολογία επί σειρά ετών στο Yale των ΗΠΑ και υπηρέτησε ως Επίκουρη Καθηγήτρια στο Yale από το 2003 έως το 2009, έχει πλούσια εμπειρία συμμετοχής σε ερευνητικά πρωτόκολλα, ενώ είναι και επικεφαλής έρευνας για τον καρκίνο κεφαλής και τραχήλου στον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Έρευνας και Θεραπείας του Καρκίνου. Μάλιστα, μετά την ιδιαίτερη επί σειρά ετών έρευνα που έχει στον ιό HPV, που προκαλεί τον επιθετικό καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, γνωρίζει πολύ καλά πώς κάποιοι υπότυποι καρκίνου είναι σεξουαλικά μεταδιδόμενο νόσημα.

Συνήθειες και ο τρόπος ζωής

«Ο ιός HPV που είναι γνωστός για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, συνδέεται σε ένα σημαντικό ποσοστό με τον καρκίνο του στοματοφάρυγγα, ο οποίος περιλαμβάνει την αμυγδαλή και τη βάση της γλώσσας. Ενώ παραδοσιακά ο καρκίνος της κεφαλής και του τραχήλου συνδέεται με το κάπνισμα και το αλκοόλ, γνωρίζουμε πλέον πώς υπάρχει μία υποκατηγορία καρκίνων στοματοφάρυγγα, κυρίως της αμυγδαλής, οι οποίοι σχετίζονται με τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV), και μάλιστα είναι τα ίδια στελέχη που προκαλούν τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας», εξηγεί η κ. Ψυρρή.

Ετσι, αυτοί οι τύποι καρκίνου θεωρούνται πλέον από τους επιστήμονες σεξουαλικώς μεταδιδόμενοι καρκίνοι. «Έχουν περιγραφεί ζευγάρια που η γυναίκα έχει καρκίνο του τραχήλου της μήτρας από το υψηλού κινδύνου στέλεχος 16 του ιού HPV και ο άνδρας καρκίνο της αμυγδαλής από τον ίδιο υπότυπο. Υπάρχουν δηλαδή επιδημιολογικά δεδομένα που συνδέουν υψηλού κινδύνου σεξουαλική δραστηριότητα (για παράδειγμα σεξ με πολλαπλούς συντρόφους χωρίς προφύλαξη) με καρκίνο στοματοφάρυγγα, συμπληρώνει η καθηγήτρια του ΕΚΠΑ

Αυτοί οι HPV θετικοί καρκίνοι  έχουν λάβει τη μορφή επιδημίας σε κάποιες χώρες, όπως οι ΗΠΑ και η Σουηδία, όπου 80% των νέων περιστατικών καρκίνου στοματοφάρυγγα, συνδέονται με τον ιό HPV.

Βέβαια, επιδημιολογικά πάντα, έχει μειωθεί ο αριθμός των καρκίνων λόγω του καπνίσματος και του αλκοόλ, αφού στις ΗΠΑ και τη Σουηδία, για παράδειγμα, έχει μειωθεί το κάπνισμα σημαντικά τα τελευταία χρόνια. Στην Ελλάδα, όπου η εφαρμογή του αντικαπνιστικού νόμου δεν πραγματοποιήθηκε ποτέ, και επίσης δεν υπάρχουν επίσημα επιδημιολογικά δεδομένα, η κυρία Ψυρρή εκτιμά βάσει της κλινικής της εμπειρίας ότι «περίπου το 50% των νέων περιστατικών καρκίνουστοματοφάρυγγα, σχετίζονται με τον ιό HPV. Γι’ αυτό και πάντα στους καρκίνους του στοματοφάρυγγα κάνουμε τεστ για HPV».

Και δεν είναι μόνο κάτι που συμβαίνει μόνο μεταξύ ετερόφυλων ζευγαριών. Ο καρκίνος έχει συσχετιστεί με υψηλού κινδύνου σεξουαλική δραστηριότητα και σε ομόφυλα ζευγάρια. Η νόσος παρουσιάζεται ακόμη πιο συχνά σε άτομα που το ανοσοποιητικό τους σύστημα είχε υποστεί καταστολή.

«Αυτό που προστατεύει και από τους καρκίνους του στοματοφάρυγγα, είναι το εμβόλιο του HPV, το οποίο καλύπτει πολλά από τα επικίνδυνα στελέχη και γι’ αυτό είναι σημαντικό να εμβολιάζονται και τα αγόρια, διότι ο καρκίνος του στοματοφάρυγγα εμφανίζεται κυρίως σε άνδρες», τεκμηριώνει η ίδια.

Αρα με την εφαρμογή των πολιτικών διακοπής του καπνίσματος και το εμβόλιο, τα επόμενα χρόνια αναμένεται να υπάρξει τεράστια μείωση των περιστατικών. Αν βέβαια τα προγράμματα αυτά είναι επιτυχή.

Καρκίνος κεφαλής και τραχήλου

Γενικά ό,τι βρίσκεται πάνω από τον λαιμό και περίπου μέχρι τα μάτια, κατατάσσεται σε μία  γενικότερη κατηγορία που ονομάζεται καρκίνος κεφαλής και τραχήλου.

Πρόκειται για κακοήθεις συμπαγείς όγκους που προσβάλλουν τη στοματική κοιλότητα και τον στοματοφάρυγγα, ο οποίος περιλαμβάνει την αμυγδαλή και τη βάση της γλώσσας, τον λάρυγγα και τον υποφάρυγγα, όπου η νόσος εκδηλώνεται πιο συχνά και υπάρχει και ο σπάνιος καρκίνος στους σιελογόνους αδένες που δεν σχετίζεται με κάπνισμα και αλκοόλ. Επίσης, υπάρχει και ο καρκίνος του χείλους και των παραρρίνιων κόλπων.

Γιατί όμως τόσα διαφορετικά όργανα, με διαφορετικούς προδιαθεσικούς παράγοντες για την ανάπτυξη της νόσου, τα κατατάσσουμε σε μία κατηγορία και τα ονομάζουμε «καρκίνο και κεφαλής και τραχήλου», ενώ συνήθως για κάθε όργανο μιλάμε ξεχωριστά;

«Τα θεωρούμε όλα μία κατηγορία επειδή ανήκουν στο ίδιο ιστολογικό τύπο, είναι κατά 90% πλακώδη και έχουν παρόμοια κλινική συμπεριφορά, δηλαδή συνήθως υποτροπιάζουν τοπικά και δεν δίνουν απομακρυσμένες μεταστάσεις. Βέβαια όταν οι όγκοι σχετίζονται με τον ιό HPV έχουν διαφορετική βιολογική συμπεριφορά και βλέπουμε πιο συχνά σε αυτούς απομακρυσμένες μεταστάσεις σε όργανα όπως πνεύμονες, οστά, ήπαρ ακόμη και σε εγκέφαλο. Ωστόσο, αντιμετωπίζονται ως ομάδα και έτσι τους συμπεριλαμβάνουν όλες οι μελέτες».

Μάλιστα, πρόσφατα επικαιροποιήθηκε το σύστημα σταδιοποίησης για τους HPV θετικούς καρκίνους, διότι έχουν καλύτεροι πρόγνωση από τους αρνητικούς αντίστοιχου σταδίου. Η θεραπεία όμως δεν έχει αλλάξει.

«Γενικά επειδή αυτοί οι τύποι καρκίνου έχουν πολύ καλή πρόγνωση, σκεφτόμαστε να μειώσουμε τη βαρύτητα της θεραπείας, καθώς οι περισσότεροι λαμβάνουν χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία και έχουν μακροπρόθεσμες παρενέργειες από την τοξικότητα. Για παράδειγμα, δεν μπορούν να καταπιούν καλά, διότι έχουν προσβληθεί οι μύες που συνεργάζονται για την κατάποση, έχουν ξηροστομία κ.ά. Το καλό βέβαια είναι ότι ιώνται, αλλά υπάρχει θέμα με την ποιότητα ζωής».

Πλέον, επιστημονικά τίθεται το ερώτημα, γιατί οι ασθενείς να λαμβάνουν τόσο δυνατή θεραπεία, η οποία σχεδιάστηκε για ένα παλιότερο μοντέλο, που είχε στο επίκεντρο του τους καπνιστές. «Γι’ αυτό και έχουν ξεκινήσει κλινικές μελέτες σε όλο τον κόσμο, στις οποίες μειώνεται ο χρόνος ακτινοθεραπείας, κάποιοι δεν παίρνουν καθόλου χημειοθεραπεία, παίρνουν μόνο βιολογική θεραπεία. Αλλά δεν έχει βρεθεί κάποια θεραπεία λιγότερο τοξική που να έχει τα ίδια αποτελέσματα όσον αφορά την επιβίωση. Έτσι, υπάρχουν κλινικές μελέτες στις οποίες μελετώνται λιγότερο τοξικές προσεγγίσεις, αλλά στόχος πάντα είναι τα καλά αποτελέσματα επιβίωσης. Επί του παρόντος δεν έχει αποδειχτεί ότι μειώνοντας τη βαρύτητα της θεραπείας σε αυτούς τους ασθενείς επιτυγχάνονται τα ίδια θεραπευτικά αποτελέσματα», εξηγεί η κυρία Ψυρρή.

Πώς θα τον προλάβουμε

Δεν είναι εύκολο να καταλάβουμε έναν καρκίνο στα πρώτα στάδιά του και αυτό είναι το πιο «ύπουλο» χαρακτηριστικό αυτής της νόσου. «Θα πρέπει και ο οδοντίατρος και ο καθένας μας προσωπικά, να δίνει προσοχή στα σημάδια που εμφανίζονται στο στόμα. Για παράδειγμα, μία πληγή που αργεί να επουλωθεί θα πρέπει τον ανησυχήσει. Μία εμμένουσα φλεγμονή σε δόντι επίσης θα πρέπει να αξιολογηθεί με μεγαλύτερη προσοχή, όπως βέβαια και ένας διογκωμένος λεμφαδένας στον λαιμό (τράχηλο), για τον οποίο κάποιοι χορηγούν αντιβίωση για μήνες, ενώ θα πρέπει να κάνουν εξετάσεις», επισημαίνει η καθηγήτρια.

Ακόμη ένα συμπτώματα είναι η βραχνάδα στη φωνή, η οποία επιμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα και τελικά διαγιγνώσκεται καρκίνος του λάρυγγα, καθώς κάποιοι νομίζουν ότι είναι λόγω του τσιγάρου και δεν δίνουν σημασία.

Ο καρκίνος του ρινοφάρυγγα έχει ως σύμπτωμα τη μέση ωτίτιδα, η οποία είναι εξαιρετικά σπάνια στους ενήλικες, οπότε θα πρέπει επίσης να αξιολογείται.

Επίσης, να μην αγνοούμε όταν αισθανόμαστε ότι υπάρχει κάτι σκληρό στο στόμα μας και όταν υπάρχει δυσκολία στην κατάποση. Μικρές ενοχλήσεις που επιμένουν δηλαδή θα πρέπει να μας ανησυχήσουν, ειδικά όταν κάτι επιμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Οι θεραπείες

Η πλειοψηφία δυστυχώς διαγιγνώσκεται τοπικά σε προχωρημένο στάδιο. Εάν ο καρκίνος είναι πρώιμου σταδίου, τότε αντιμετωπίζεται είτε με χειρουργείο, είτε με ακτινοθεραπεία και η επιλογή εξαρτάται από το όργανο. Για παράδειγμα, ένας ασθενής που έχει πρώιμο καρκίνο λάρυγγα, φωνητικών χορδών (στάδιο 1 και 2), μπορεί να κάνει μόνο ακτινοθεραπεία. Αν όμως είναι στοματικής κοιλότητας, συνήθως δεν ανταποκρίνονται καλά μόνο στην ακτινοθεραπεία, επομένως εφόσον είναι χειρουργήσιμος, θα πρέπει να χειρουργηθεί. Από εκεί και πέρα, κάποιοι προχωρούν στο επόμενο στάδιο, άλλοι σταματούν στο πρώτο χειρουργείο.

«Μπορεί αντί για χημειοθεραπεία να χορηγήσω σετουξιμάμπη, αν και σε αυτήν την περίπτωση, τα καλύτερα αποτελέσματα τα δίνει χημειοθεραπεία σε συνδυασμό με ακτινοβολία στους HPV θετικούς καρκίνους», εξηγεί η κυρία Ψυρρή.

Οι βιολογικές θεραπείες είναι νέας γενιάς και δρουν τελείως διαφορετικά από τις χημειοθεραπείες. «Για παράδειγμα, οι καρκίνοι κεφαλής και τραχήλου υπερεκφράζουν τον υποδοχέα του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (EGFR), είναι δηλαδή ενεργοποιημένος και προάγει την καρκινογένεση. Με αυτά τα μονοκλωνικά αντισώματα, αδρανοποιούμε τον υποδοχέα ώστε να μην μπορεί να στείλει σήματα σε καρκινικά κύτταρα και αυτό φέρεται να δρα συνεργιστικά με χημειοθεραπεία ή με ακτινοβολία και να επιτυγχάνει καλύτερα αποτελέσματα από την ακτινοβολία από μόνη της ή η χημειοθεραπεία από μόνη της», συμπληρώνει.

Εντούτοις, στους HPV καρκίνους του στοματοφάρυγγα, σε μελέτες που έγιναν συγκρίθηκε ο συνδυασμός σετουξιμάμπης με ακτινοθεραπεία, με τον συνδυασμό πλατίνας με ακτινοθεραπεία, και τελικά φάνηκε ότι η πλατίνα, που είναι το καθιερωμένο χημειοθεραπευτικό φάρμακο σε συνδυασμό με την ακτινοθεραπεία είχε μεγαλύτερα ποσοστά ίασης.

Στη μεγάλη διεθνή μελέτη Keynote 048, που για την Ελλάδα υπεύθυνη ήταν η κυρία Ψυρρή, συγκρίθηκε ο συνδυασμός χημειοθεραπείας με σετουξιμάμπη, που είχε εγκριθεί πριν από δέκα χρόνια και είχε ως αποτέλεσμα δέκα μήνες μέση επιβίωση σε ασθενείς με υποτροπιάζοντα ή/και μεταστατικό καρκίνο κεφαλής, με ανοσοθεραπεία με μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι του προγραμματισμένου κυτταρικού θανάτου (Programmed Death 1).

Το μονοκλωνικό αντίσωμα απελευθερώνει τα φρένα του ανοσοποιητικού, δηλαδή την ανοσολογική αντίδραση του οργανισμού έναντι του όγκου. Από τα αποτελέσματα φάνηκε ότι σε ασθενείς που υπερεκφράζουν ένα δείκτη που ονομάζεται programmed death ligand 1 (pdl1), η ανοσοθεραπεία μόνη της ή σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία έδωσε καλύτερα αποτελέσματα στην επιβίωση τα από τον συνδυασμό χημειοθεραπείας και σετουξιμάμπης και μικρότερη τοξικότητα. Άρα οι ασθενείς είχαν και καλύτερη ποιότητα ζωής και στατιστικά μεγαλύτερη διαφορά στην επιβίωση.

Επίσης, συγκρίθηκε ο συνδυασμός ανοσοθεραπείας με το αντίσωμα πεμπρολιζουμάμπη και χημειοθεραπεία και με το συνδυασμό χημειοθεραπεία συν σετουξιμάμπης.

Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η χημειοθεραπεία σε συνδυασμό με την πεμπρολιζουμάμπη δίνει καλύτερα αποτελέσματα όσον αφορά την επιβίωση (ειδικά σε ασθενείς που είχαν έκφραση του PDL1 τουλάχιστον 1%).

Με βάση τα αποτελέσματα της μελέτης μας, ο Αμερικανικός Οργανισμός Φαρμάκων και Τροφίμων (FDA), ενέκρινε την πεμπρολιζουμάμπη σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία σε όλους τους ασθενής με υποτροπιάζοντα μεταστατικό καρκίνο κεφαλής και τραχήλου ως θεραπεία πρώτης επιλογής ανεξαρτήτως της έκφρασης PDL1 είτε ανοσοθεραπεία ως μονοθεραπεία σε ασθενείς που εκφράζουν PD-L1 1% ή περισσότερο.

Αν ο ασθενής είναι συμπτωματικός, οι ογκολόγοι συμπληρώνουν την ανοσοθεραπεία και με χημειοθεραπεία, διότι η ανοσοθεραπεία καθυστερεί να δώσει αποτελέσματα. Αν είναι σε καλή γενική κατάσταση χωρίς συμπτώματα, χορηγούν μόνο ανοσοθεραπεία σε ασθενείς που εκφράζουν PD-L1 1% ή περισσότερο . Και με αυτόν τον τρόπο δεν έχει όλες αυτές τις παρενέργειες. Ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων, (EMA) έχει εγκρίνει και τον συνδυασμό πεμπρολιζουμάμπη και μονοθεραπεία στην ίδια κατηγορία ασθενών.

Το μέλλον

«Ηδη έχουν σημειωθεί σημαντικές εξελίξεις και περιμένουμε ακόμη περισσότερα να γίνουν στο σύντομο μέλλον. Εχω ασθενείς που πριν από πέντε χρόνια θα ήταν καταδικασμένοι και με την ανοσοθεραπεία μπορούμε να έχουμε ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο που παραμένουν σε πλήρη ύφεση για μεγάλο χρονικό διάστημα ακόμη και μετά τη διακοπή της ανοσοθεραπείας. Η ανοσοθεραπεία βέβαια μπορεί να προκαλέσει αυτοάνοσα νοσήματα σε κάποιους ασθενείς. Επίσης έχουμε μία μελέτη στο κέντρο μου στο Αττικόν, όπου κάνουμε αλληλούχιση σε περίπου 310 γονίδια και σύμφωνα με τις μεταλλάξεις, χορηγούμε και το κατάλληλο στοχευμένο φάρμακο. Επομένως το μέλλον είναι πολλά υποσχόμενο και μας δίνει κουράγιο να συνεχίσουμε. Ή έρευνα επικεντρώνεται στην ανακάλυψη βιοδεικτών που θα μας υποδείξουν ποιοι ασθενείς θα ωφεληθούν από την ανοσοθεραπεία», καταλήγει η κυρία Ψυρρή.

Ακολουθήστε το Protagon στο Google News